Schlafmedizin

Patienten mit Schlafstörungen (Schwerpunkt "Schlafbezogene Atmungsstörungen") werden im Rahmen der Schlafmedizinischen Ambulanz diagnostiziert und betreut. Die Terminvereinbarung erfolgt unter 0941 944-7310.

Die Anmeldung eines Patienten zur Untersuchung im Schlaflabor kann nur nach schriftlicher Anmeldung durch den Haus- oder Facharzt erfolgen. Es muss vorher entsprechend den GBA-Richtlinien eine polygraphische Untersuchung der nächtlichen Atmung durchgeführt werden.

Sprechzeiten Schlafmedizinische Ambulanz:

• Dienstag & Donnerstag: 13:00 bis 16:00 Uhr

Ort:

• Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II, Leitstelle Pneumologie (Bauteil B3, EG)

Zur Terminvergabe und Planung des Aufenthaltes im Schlaflabor benötigen wir folgende Informationen und Vorbefunde:

• Kontaktdaten des Patienten (Adresse, Telefonnummer)
• Polygraphiebefund (bitte mit der Abbildung der Nachtübersicht der Sauerstoffsättigung)
• Relevante Nebendiagnosen (z.B. Herz-/ oder Lungenerkrankungen)

Falls vorhanden (z.B. bei V.a. nächtliche Hypoventilation oder z.B. Herz-/ oder Lungenerkrankungen):

• Lungenfunktion und kapilläre Blutgasanalyse
• Echokardiographie
• Befund der HNO-ärztlichen Untersuchung

Ablauf der Terminvergabe

Auf Grundlage der Vorbefunde werden Termine vergeben und der Aufenthalt (Dauer, erforderliche Messungen, erforderliche Therapiegeräte) geplant. Der Patient wird schriftlich über seinen Termin im Schlaflabor informiert.

Etwa ein Drittel des Lebens verbringt der Mensch im Schlaf; für die meisten Menschen ist schlafen etwas so Gewöhnliches, dass man sich darüber nicht viele Gedanken macht. Das ist oft erst dann der Fall, wenn Schlafstörungen auftreten, z.B. wenn wir nicht einschlafen oder nicht durchschlafen können; wenn wir müde sind durch zu wenig Schlaf oder weil der Schlaf nicht die nötige Qualität hat. 

Schlafzyklus
Ein gesunder Schlaf läuft in mehreren, in typischer Weise aufeinander folgenden Phasen ab (s. Schlafarchitektur). Nach dem dem Einschlafen ein "Hinabsinken" in einen tiefen Schlaf (Schlafstadium S3 und S4) erreicht, welches von einem kurzen Erwachen und von einer kurzen Traumphase (REM-Schlaf) abgelöst wird. Dieser typische Schlafablauf wird Schlafzyklus genannt und beträgt ca. 90 Minuten. Im Laufe der Nacht nimmt die Tiefe des Schlafes ab und werden die REM-Phasen länger.

Der gesunde Schläfer wacht übrigens mehrmals kurz auf (z.B. während eines Körperlagewechsels), kann sich jedoch, da diese Wachzeiten kurz sind, in der Regel nicht daran erinnern (während eine längere Wachzeit, z.B. ein Gang zur Toilette, meist erinnert wird).

Der Tiefschlaf
Die moderne Schlafforschung hat uns gezeigt, dass bestimmte Anteile des Schlafes besonders wichtig sind, damit er seine erholsame Wirkung entfalten kann. Diese Schlafbestandteile sind aber nicht zu jeder Tageszeit in gleichem Maße vorhanden und sie zeigen sich im Schlafablauf erst dann, wenn eine gewisse Zeit wirklich ungestört geschlummert wird. Dabei handelt es sich um den "Tiefschlaf", der sich anhand eines bestimmten EEG-Musters erkennen lässt, und in einer gewissen Länge vorhanden sein muss, um sich "ausgeschlafen" zu fühlen. Es gibt Patienten, die durch oftmaliges kurzes Aufwachen in der Nacht gar nicht mehr zu diesem Tiefschlaf finden.

Der REM-Schlaf
Ein weiterer wichtiger Bestandteil ist der "Traum"-Schlaf, der vor allem in den letzten Stunden des Schlafes auftritt. Während im Tiefschlaf viele Körper- und Gehinrfunktionen auf Ruhe "geschalten" sind, ist im REM-Schlaf eine vermehrte Aktivität messbar; z.B. ist die Aktivität von Herzschlag und Blutdruck phasenweise erhöht, das die seelische Erregung der erlebten Träume widerspiegelt. Glücklicherweise hindert uns eine vor allem im Traumschlaf ausgeprägte Erschlaffung von vielen Teilen der Muskulatur daran, das Geträumte auch motorisch auszuleben. Die im "Traumschlaf" vorhandene vermehrte Gehrinaktivität ist für das Lernen und die Gedächtnisfunktionen wichtig. Im REM-Schlaf wird jede Nacht intensiv geträumt, auch wenn man sich morgens i.d.R. nicht an die Trauminhalte erinnern kann.

Die anderen Schlafphasen und somit der Rest des Schlafes sind zwar nicht unwichtig, aber für die erquickende Funktion des Schlafes, die uns wieder "Power" für den Tag gibt, brauchen wir gerade den Tief- und REM-Schlaf. Leider sind diese Phase auch die anfälligsten Schlafbestandteile. Ein "zuviel" an Schlaf kann aber auch - wie sicher jeder schon einmal erlebt hat - widerum zu Müdigkeit führen.

Auf äußere Einflüsse achten
Dass Schlaf vor allem dann erholsam ist, wenn er regelmäßig und zu bestimmter Zeit abläuft, ist allgemein bekannt. Die "äußeren Bedingungen" müssen stimmen: Jeder kann sich denken, dass z.B. der Schlaf des Nacht-Schichtarbeiters tagsüber nicht so erholsam ist wie der Schlaf bei Nacht. Lärm, Licht, unbequeme Betten, aber auch Nervosität und Unruhe können die Qualität des Schlafes beeinträchtigen.

Auswirkungen von Schlafmangel
Während vorübergehender Schlafmangel vom gesunden Körper in der Regel schnell wieder "aufgeholt" wird, führt anhaltender Schlafmangel (oder eine anhaltende mangelnde Schlafqualität) zu zunehmender körperlicher Erschöpfung mit manigfaltigen Symptomen: Neben einer vermehrten Müdigkeit mit Einschlafneigung (und Unfallgefahr!), Konzentrations- und Gedächtnisstörungen können viele Beschwerden entstehen, die auf den ersten Blick gar nicht mit dem Schlaf in Verbindung gebracht werden: So leiden viele Patienten mit chronischem Schlafmangel an Kopfschmerzen, depressiver Verstimmung oder auch sexuellen Antriebsstörungen.

Exkurs: Geschichte des gesunden Schlafs

Der Schlaf - mit seiner Macht, die er täglich über uns hat, mit den Träumen, die uns in ungeahnte Tiefen unserer Seele führen - war seit Jahrtausenden geheimnisvoll, sagenumwoben und auch manchmal unheimlich. In der griechischen Mythologie ist z.B. der Gott des Schlafes (Hypnos) der Bruder des Totengottes Thanatos.

Bereits Aristoteles (384-322 v. Chr.) erkannte, dass Schlaf dazu nötig ist, den Organsimus tagsüber funktionieren zu lassen. Bis zum Ende des 19. Jahrhunderts herrschte jedoch die allgemein verbreitete Ansicht, dass der Schlaf ein rein passiver Vorgang sei - und das Gehirn sozusagen "ausschaltet". Erst als Aufzeichnungen der Hirnstromkurven (EEG) möglich wurden (durch den deutschen Arzt Berger 1929), erkannte man die Aktivität des Gehirns im Wachzustand. Die bekannten Traumdeutungen Sigmund Freuds ließen Anfang des 20. Jahrhunderts den Schlaf ebenfalls neu im Lichte eines "produktiven" Zustands erscheinen.

Durch die Möglichkeit der EEG-Ableitung entstand die moderne Schlafforschung. Es wurden unter anderem "schnelle Augenbewegungen" ("rapid eye movements", REM) unter den im Schlaf geschlossenen Augenlidern sowie ein regelhaft wiederkehrender, sog. zyklischer Ablauf von Schlafphasen entdeckt. Im Körper aktiv hervorgerufene, wechselnde Abschnitte unterschiedlicher "Gehirnaktivitäten" bilden eine Spannne von leichtem bis zu sehr tiefem Schlaf und lassen uns im so genannten REM-Schlaf intensiv träumen.

Exkurs: Schlafarchitektur

Die Schlafmedizin weiß heute, dass eine bestimmte, ungestörte Abfolge dieser unterschiedlichen Schlafphasen, eine sog. normale "Schlafarchitektur", nötig ist, damit der Schlaf eine körperliche und geistige Regeneration bewirkt. Fehlen Tief- oder Traumschlaf, kann auch ein langer Schlaf weitgehend ohne spürbare Erholung sein.

Im Schlaf läuft also ein Zusammenspiel von zyklisch aufeinander folgenden Hirnstrommustern ab. Der Schlaf-Wach-Rhythmus selbst wird von einer inneren Uhr reguliert - und nicht nur die Zyklen innerhalb des Schlafes, sondern der Schlaf selbst ist in gleichmäßiger Abfolge eingebettet in vielfältige innere Rhythmen des Körpers, wie z.B. Änderung der Körpertemperatur im Verlauf des Tages oder die Ausschüttung von Hormonen.

Gesteuert durch äußere Einflüsse, vor allem durch den Wechsel von Tag und Nacht, wird die "innere Uhr" ständig neu gestellt. Auch innerhalb der täglichen Wachzeit gibt es Schwankungen der Leistungsfähigkeit - mit einem Tief typischerweise am Nachmittag. Diese Zeit wird von Kindern oder älteren Menschen gerne für eine Nickerchen genutzt, aber auch in der arbeitenden Bevölkerung wird zum Teil ein kurzes "power-napping" (bis hinein in die Management-Etagen) gepflegt (und diskutiert) - und lässt übrigens oftmals nachweisbar die Leistungsfähigkeit für den Rest des Tages steigen.

Am Abend (ca. 21:00 Uhr) wird mit der "Verkabelung" des Patienten begonnen: Speziell angelerntes medizinisches Personal (in unserem Fall meist Medizinstudenten im fortgeschrittenen Studium) bringt unterschiedliche Sensoren an den Patienten an: An der Kopfhaut werden zwei Elektroden mit einer Art Gips befestigt und im Gesicht mehrere kleine Messfühler mit kleinen, gut verträglichen Pflastern angelegt. Zwischen Mund und Nase wird ein dünner Aufnehmer zur Registrierung des Atem-Luftstromes angebracht.

Des weiteren werden mittels zweier elastischer dünner Gurte, die um Brustkorb und Bauch gelegt werden, die Atembewegungen aufgezeichnet. Ein Fingersensor misst (über die Aussendung und Wiederaufnahme eines Lichtes bestimmter Wellenlänge) den Sauerstoffgehalt des Blutes, ein weiterer Sensor an der Haut dessen Kohlendioxidgehalt. Schnarchgeräusche, ein kleines EKG sowie die Körperlage werden standardmäßig aufgezeichnet - und abschließend werden evtl. Beinbewegungen durch kleine Elektroden am Schienbein sichtbar gemacht.

Insgesamt handelt es sich um beim "Verkablen" um eine sicherlich etwas aufwendige Prozedur (Dauer ca. 45 Minuten). Die Kontakte werden dabei fest und kaum spürbar angebracht, so dass der Patient sich nachts gut und natürlich bewegen kann - und oftmals am Morgen angibt, "überraschend wenig" von den Kabeln gestört worden zu sein.

Während der ganzen Nacht wird die Qualität der Aufzeichnung überwacht. So ist immer eine optimale Einstellung der Aufzeichnungsgeräte garantiert und kann ein evtl. lose gegangener Kontakt wieder platziert werden. Der Umfang der gewonnen Signale sowie deren Qualität lässt sich bis heute durch keine ambulanten Untersuchung gewährleisten. So sind die vielfältigen mobilen Schlaflaboruntersuchungen (Apnoe-Screening-Geräte und Ähnliches), die auch von uns eingesetzt werden, und die, vom Patienten selbst angelegt, im häuslichen Umfeld getragen werden können, oftmals für eine orientierenden Befund gut, können jedoch eine Schlaflaboruntersuchung manchmal nicht ersetzen. Die hier geschilderte, in den meisten Fällen ablaufende Routinediagnostik kann, je nach Fragestellung, abgewandelt oder durch zusätzliche spezielle Messapparaturen ergänzt werden.

Durch die Video-Überwachung des Patienten können zudem Bewegungsauffälligkeiten im Schlaf erfasst werden. Für alle Eventualitäten wird er ständig überwacht. Das Videoband wird selbstverständlich, falls keine gravierenden Auffälligkeiten aufgezeichnet wurden, wieder gelöscht. Einige Patienten stehen dieser Bildüberwachung skeptisch gegenüber. Der Anblick von Schlafenden enthüllt jedoch keine übermäßig intimen Details und ist i.d.R. eher "ereignislos". Für die Ärzte ist die Videoaufzeichnung im Einzelfall, z.B. für den Nachweis von Epilepsie-Anfällen, sehr wichtig.

Die hier geschilderte, in den meisten Fällen ablaufende Routinediagnostik kann, je nach Fragestellung, abgewandelt oder durch zusätzliche spezielle Messapparaturen ergänzt werden.

Am folgenden Tag müssen die Aufzeichnungen der Nacht genau ausgewertet werden. Arzt und Assistent müssen dabei pro Patient bis zu 1.000 Bildschirmseiten durchsehen, was eine gewisse Zeit beansprucht.

Durch zwei große Problemfelder machen sich die meisten Schlafstörungen für den Betroffenen bemerkbar: Ein- und Durchschlafstörungen werden von vielen Patienten als quälend empfunden. Zudem stellt das Problem der erhöhten Tagesmüdigkeit ein Haupt-Beschwerdebild dar.

Ein- und Durchschlafstörungen
Hierbei ist das Einschlafen erschwert bzw. der Schlaf in krankhafter Weise unterbrochen. Wenn solche Phänomene nur ab und zu auftreten, sind sie ganz normal und bedürfen keiner Behandlung - fast jeder Mensch kennt solche Nächte mit "nicht-perfektem" Schlaf - die nächste Nacht ist dann meist wieder ungestört.

Warnzeichen liegen jedoch vor, wenn die Beschwerden oft oder regelmäßig auftreten. Morgendliches Früherwachen mit Grübelzwang kann z.B. Zeichen einer Depression sein. Unruhige Beine ("Restless legs" oder periodische Beinbewegungen im Schlaf) lassen die Betroffenen schlecht einschlafen oder führen zu oftmaligem Erwachen. Auch eine schlafbezogene Atemstörung kann durch nächtliche "Panik", die im Körper und im Unterbewusstsein des Pateienten ausgelöst wird zu Durchschlafstörungen führen.

Unterschiedliche Wahrnehmung
Jeder Schläfer wacht nachts mehrere Male auf (typischerweise am Ende eines Schlafzyklus, siehe Kapitel über gesunden Schlaf), z.B. um sich von einer Seite auf die andere zu drehen.
Nicht jedes Aufwachen wird aber bewusst wahrgenommen: An einen nächtlichen Gang zur Toilette kann man sich morgens in der Regel erinnern, weil man mehrere Minuten wach war. Kurze Aufwachreaktionen, die nur wenige Sekunden dauern (und im Schlaflabor messbar sind), bleiben aber meist nicht in Erinnerung - ein Patient kann hunderte Male nachts kurz aufwachen und am nächsten Morgen denken, er habe durchgeschlafen.

Umgekehrt können bei psychischen Problemen oder vermehrter innerer Anspannung die natürlichen kurzen Wachzeiten übersteigert wahrgenommen werden. Trotz ausreichender Schlafphasen meint der Betroffene, er habe so gut wie nicht oder "gar nicht" geschlafen. Bei dieser Konstellation kann eine "scheinbare" Insomnie (Schlaflosigkeit) vorliegen.

Tagesmüdigkeit
Eine gewisse Übermüdung ist durch eine steigende Zahl von Schlafgestörten (durch "Dauerstress", Lärm und Licht in der Nacht, Schichtarbeit etc...) in unserer Gesellschaft ein zunehmendes Problem. Konzentrationsstörungen, vermehrte Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen, aber auch durch sexuelle Antriebs- und Funktionsstörungen können eine krankhaft vermehrte Müdigkeit tagsüber bemerkbar machen.

Ursache der Tagesmüdigkeit kann eine ungenügende nächtliche Schlafqualität sein. Sind internistische Erkrankungen (wie z.B. eine Schilddrüsenunterfunktion) als Ursache ausgeschlossen, sollte in diesen Fällen an eine schlafmedizinische Untersuchung gedacht werden.

In seltenen Fällen, die aber unbedingt erkannt werden sollten, kann auch eine Narkolepsie zu Einschlafattacken tagsüber führen. Bei diesem Krankheitsbild brechen sich Anteile des Schlafes tasgüber Bahn und lassen den Betroffenen schlagartig kurz durch Einschlafen zusammensinken oder -stürzen bzw. verursachen ihm Tagträume, die als Halluzinationen missinterpretiert werden können.

Behandlung
So unterschiedlich wie die Ursachen ist auch die jeweilige Behandlung der Schlafstörung. Hat man durch eine schlafmedizinische Untersuchung die richtige Diagnose gestellt, kommen eine medikamentöse (überwiegend bei Restless legs oder Narkolepsie) oder apparative Behandlung (CPAP-Geräte oder ähnliches, überwiegend bei Schlafapnoe) zum Einsatz. Darüber hinaus sind psychologische Behandlungsverfahren (z.B. bei der Insomnie), im Einzelfall auch psychiatrische Betreuung (z.B. bei Depression) nötig.

Obstruktive Schlafapnoe und Schnarchen

Jeder Mensch lässt während des Schlafes automatisch die meisten Muskeln "locker". Der Rachen, durch den die Atemluft Richtung Kehlkopf und Lunge gelangen muss, ist zum Teil aktiv durch Muskelspannung geöffnet (so ist die Zunge z.B. ein großer Muskel und fällt durch Erschlaffung im Schlaf etwas nach "hinten", also Richtung Kehlkopf). Bei jedem Menschen kommt es durch die geschilderte Muskelerschlaffung zu einer Verengung der Atemwege im Schlaf. Normalerweise reicht der verbleibende Platz jedoch noch aus, um eine ausreichende Atmung zu gewährleisten.

Schnarchen
Wenn jedoch eine stärkere Verengung auftritt, kann eine Form des Schnarchens entstehen: Die Luft strömt dann nicht mehr "gerade" durch die Atemwege, sondern bildet an den Hindernissen Verwirbelungen, die durch Vibration Weichteile im Rachen zum Schwingen bringen: Das typsiche Schnarchgeräusch entsteht.

Obstruktive Schlafapnoe
Während Schnarchen allein zwar sehr lästig sein kann, meist jedoch nicht wirklich gesundheitsgefährdend ist, kann durch weitere Einengung der Atemwege bis hin zu deren totalem Verschluss eine ernsthafte Verflachung der Atmung, also ein Mangel an Atmung, eine sog. Hypopnoe, oder ein Atemstillstand, eine sog. Apnoe, entstehen. Man spricht von einer obstrutiven Schlafapnoe, da ein Hindernis (eine Obstruktion) zu einem Atemstillstand führt.

Die kritische Einengung, also der Kollaps der Atemwege, kann durch unterschiedliche Faktoren hervorgerufen werden:

• Die Anatomie, vor allem der Knochenbau des Kiefers und des Rachens (unterschiedlich enge und weite Luftwege)
• Angeborene Faktoren wie unterschiedliche Rest-Muskelspannung im Schlaf
• Vermehrtes Körpergewicht: Gerade Männer neigen aufgrund ihrer hormonbedingten Form der Körperfett-Verteilung dazu, auch im Nacken und Halsbereich Fett einzulagern, womit auf die "Schwachstelle" Rachen von außen ein zusätzlicher Druck ausgeübt wird.

Während die meisten Schläfer von den Atemstillständen nichts bemerken, reagiert der Körper unbewusst: Durch die Atemstillstände, die sozusagen kleine "Erstickungen" darstellen, entsteht Stress: entsprechende Hormone (z.B. Adrenalin) werden ausgeschüttet, der Blutdruck steigt, der Herzschlag wird unregelmäßig. Dies alles während der Schlafzeit, in der der Mensch sich eigentlich durch "Herunterfahren" seiner Körperfunktionen erholen soll. Der gefährliche Zustand kann nur durch ein kurzes Aufwachen unterbrochen werden, wodurch der Schläfer unterbewusst seine Muskeln wieder anspannt und den Rachen öffnet. Nach wenigen Atemzügen , die oftmals mit lautem, "explosionsartigem" Schnarchen einhergehen, schläft der Betroffene wieder ein und der nächste Atemstillstand ist vorprogrammiert.

Behandlung
Obschon die obstruktive Schlafapnoe sicher so alt wie die Menschheit ist, kennt man diese Krankheit erst seit ca. 1980 genauer. Während man anfangs versuchte, durch große HNO-Operationen Gewebe aus dem Rachen herauszunehmen, um eine Öffnung zu schaffen, ist man heute mit diesen Eingriffen sehr viel zurückhaltender. Seit 1982 wird allerdings weltweit mit grossem Erfolg und ohne wirklich wesentliche Nebenwirkungen die nasale Überdruckbehandlung durchgeführt, welche heute die beste Therapie der obstruktiven Schlafapnoe darstellt. Durch erhöhten Luftdruck, der über eine Nasenmaske in den Rachen gelangt und durch ein CPAP-Gerät (kontinuierlicher positiver Atemwegs-Druck [pressure]) erzeugt wird, kann sozusagen ein Luftkissen geschaffen werden, welches die Weichteile im Rachen am Zusammenfallen hindert.

Wenn sehr hohe Drücke notwendig sind, kann auf ein so genanntes Bilevel- oder "BiPAP"-System ausgewichen werden, welches registriert, wenn der Patient ausatmet und dann den Druck auf ein niedrigeres Niveau absenkt (den Druck allerdings bei der Einatmung wieder schnell erhöht). In modernen CPAP-Geräten (z.B. C-Flex) ist eine Druckerneidrigung bei Ausatmung grundsätzlich eingebaut.

Als relativ häufige, leichte Nebenwirkung tritt eine gewisse Austrocknung der Schleimhäute im Nasenbereich auf, die durch Zwischenschalten einer Luftbefeuchtungs-Einheit meist gut zu behandeln ist.

Wenn die Atemstillstände nur in Rückenlage auftreten, kann im Einzelfall auch durch Vermeiden dieser Körperlage (z.B. durch Tragen einer speziellen Weste, die mit eingenähtem Schaumstoffpolster das Einnehmen der Rückenlage ummöglich macht) Abhilfe geschaffen werden.

In den letzten Jahren ist es gelungen, eine weitgehend flächendeckende schlafmedizinische Versorgung in Deutschland sicher zu stellen. Über 240 Schlaflabore sind durch die deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) akkreditiert.

Im Raum Regensburg stehen wir in enger Zusammenarbeit mit anderen Schlaflaboren vor Ort und können so eine optimale Versorgung gewährleisten. Natürlich kann in jedem der örtlichen Labore prinzipiell jede Schlafstörung behandelt werden.

Unser Schlaflabor hat sich z.B. besonders auf die Behandlung von zentralen Atemstörungen im Schlaf (der sog. "zentralen Schlafapnoe") bei Herzkranken spezialisiert. Außerdem herrscht umfangreiche Sachkenntnis im Umgang mit Patienten, die an Narkolepsie oder an neurologisch sowie seelisch-bedingten Schlafstörungen leiden.

Für Patienten, die aufgrund einer begleitenden Lungenerkrankung diesbezüglich besondere Behandlung benötigen sowie für Fälle, in denen z.B. aufgrund einer Muskelschwäche oder anderen neurologischen Erkrankung eine nächtliche (oder auch tagsüber stattfindende) aktive Beatmung (im Gegensatz zur konventionellen Atmungsunterstützung durch CPAP oder ähnliches) nötig ist, steht mit dem Krankenhaus Donaustauf ein erfahrener Kooperationspartner zur Verfügung.

Eine weitere wichtige Kooperation stellt die Zusammenarbeit mit der HNO-Klinik in unserem Hause dar (Chefarzt: Prof. Dr. Bohr). Dort werden Patienten, bei denen das Schnarchen und nicht die Schlafapnoe ein Hauptproblem darstellt, u.a. mittels operativer Therapieverfahren behandelt. Auf diesem Gebiet wird dort auch intensiv geforscht.